El embarazo en adolescentes

El embarazo en la adolescencia ha sido ampliamente estudiado a nivel regional e internacional (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [CEPAL], 2006, 2008). En las últimas dos décadas se ha abordado el fenómeno, principalmente, desde dos enfoques: se lo identifica como una cuestión de salud, con énfasis en los factores de riesgo a nivel de la salud de las adolescentes y de sus hijos (Pereira, 2011); también como un problema social por ser identificado como un factor asociado a la reproducción social de la pobreza (Filgueira, Kaztman & Rodríguez, 2005).
Según constata la CEPAL (2008), en América Latina y el Caribe, desde fines de la década del ochenta, se registra un aumento en las tasas de fecundidad en la adolescencia, siendo significativo en algunos países de la región. A partir de entonces, se pueden identificar distintas instancias internacionales, en las cuales el foco de atención y preocupación pasó a ser el embarazo en la adolescencia, debido a sus efectos negativos a nivel psicosocial para la adolescente y su incidencia como reproductor de la pobreza y exclusión social (Pantelides, 2004; Henao, González & Trujillo, 2007).  
En la literatura consultada, existe acuerdo respecto a considerar que el comportamiento de la fecundidad en este sector de la población varía entre los países, y que su incidencia y tendencias no se relacionan de manera directa con el proceso de transición demográfica de los países ni con los cambios observados en la fecundidad en otras edades (Pantelides, 2004; Henao et. al., 2007; Pantelides & Binstock, 2007; Varela 2007; Gerstenblüth, Ferre, Rossi & Triunfo, 2009).
Los estudios realizados, a nivel internacional y nacional, identifican el área de residencia, el nivel educativo alcanzado, el nivel socioeconómico, el estado civil, y el grupo étnico de pertenencia, como variables que pautan la conducta reproductiva de manera diferencial entre adolescentes de un mismo país y entre países (Amorín, Carril & Varela, 2006; Henao et. al., 2007; Pantelides & Binstock, 2007; Gerstenblüth et al., 2009).
Si bien se considera de manera consensuada que el embarazo en la adolescencia es un fenómeno multicausal y eslabonado temporalmente a otros factores situacionales, se observa una tendencia de mayor concentración de riesgos en adolescentes de menos recursos (Varela & Fostik, 2011).
En los países analizados, la tasa de fecundidad adolescente del quintil más pobre triplica al del quintil de mayores ingresos, presentando una relación en varios países de 5 a 1 (CEPAL, 2008). De ahí que el embarazo en la adolescencia, en general, se lo visualiza como una amenaza social y cargue con la reproducción intergeneracional de la pobreza (Gerstenblüth et al., 2009).
Con respecto al grupo étnico de pertenencia, Pantelides (2004) menciona en su informe que en los países con mayor concentración de población indígena (Bolivia, Guatemala, Perú) las tasas de fecundidad adolescente para dichos grupos (entre 100 y 150 por mil), es superior a sus promedios nacionales. Sostienen que los grupos indígenas presentan mayor vulnerabilidad social, porque, en general, viven en las condiciones socioeconómicas más desfavorables y sus características y prácticas culturales, al ser diferentes al resto de la población, suelen ser motivos de discriminación aumentando su marginación social.
Otra de las variables mencionadas ha sido el lugar de residencia. Si bien puede observarse una tendencia creciente en la fecundidad adolescente tanto en las zonas urbanas como rurales, se puede observar una mayor incidencia en las tasas correspondientes a adolescentes del medio rural (Henao et. al., 2007; CEPAL, 2008).
Pantelides y Binstock (2007), por su parte, destacan que a la fecundidad adolescente, al asumir un alto nivel de variabilidad en distintas zonas o jurisdicciones, no es atribuible al lugar de residencia per se una influencia sobre la frecuencia de fecundidad en la adolescencia, sino que se debe considerar como un indicador indirecto asociado al nivel socioeconómico y a la estructura de oportunidades del medio. Las características del área de residencia, en términos de accesibilidad y calidad de servicios en general, son considerados factores sociales que frente a su ausencia o precariedad, estimulan sentimientos de exclusión y de desarraigo territorial que agudizan los problemas de desintegración social.

Si bien la relación que se mantiene entre el nivel de instrucción y maternidad en la adolescencia no es directa, la misma se da independientemente de la edad. La proporción de madres en el grupo de adolescentes de 14 a 19 años de edad con bajo nivel educativo (primaria completa o menos) triplica a la proporción de madres de las mismas edades, pero con mayor nivel de instrucción (secundaria incompleta y más) (Pantelides & Binstock, 2007).
Según señala Pereira (2011). En tal sentido, los esfuerzos se han focalizado en la elaboración de programas de intervención para los servicios de salud sexual y reproductiva de las policlínicas barriales, en la colaboración del desarrollo de contenidos curriculares sobre educación sexual en varios niveles de enseñanza y en la mejora de canales de acceso a los métodos anticonceptivos. La perspectiva de riesgo y sus acciones preventivas derivadas han mostrado los resultados esperados en el país, ya que la tasa de fecundidad adolescente ha descendido (Setaro & Koolhaas, 2008).
Parecería, entonces, que la conceptualización del embarazo en la adolescencia, en términos de problema sanitario y social, ha permeado, desde el momento que aparece en la escena política internacional y nacional, no sólo las diferentes acciones a nivel programático, sino también ha fomentado una percepción social sobre la adolescencia como una etapa de riesgo en la cual hay que intervenir para evitar males mayores como un embarazo.  
De esta manera, el objetivo general del estudio fue  conocer las opiniones sobre el embarazo en la adolescencia de los operadores de salud que atienden adolescentes embarazadas, usuarias de un centro de salud pública de la ciudad de Montevideo. En primer lugar, se indagó acerca del significado atribuido al fenómeno. En segundo lugar,  se exploró sobre las repercusiones que su conceptualización tiene a nivel de la atención sanitaria ofrecida. Y finalmente, se sondeó en relación a la implicancia de otros sectores estatales en las acciones gubernamentales emprendidas en relación al embarazo temprano.
El centro de salud elegido para conformar la muestra intencional del estudio se ubica en la zona nueve de la Región Este de la ciudad de Montevideo. De este centro dependen doce policlínicas barriales. Su elección fue debido a que atiende a un porcentaje significativo de población adolescente en comparación a otras zonas de Montevideo en la órbita pública, siendo, en su mayoría, menores de 15 años. Esta condición lo posiciona como uno de los centros asistenciales de la Red de Atención Primaria [RAP], donde se instrumentan gran parte de los programas nacionales destinados a la adolescencia en la capital nacional (Ministerio de Salud Pública [MSP], 2007).
La perspectiva teórica adoptada para la compresión del fenómeno elegido fue el modelo de análisis propuesto por Saforcada (1999, 2008) sobre el Sistema Total de Salud (STS), el cual proporciona una mirada esclarecedora y operativa del conjunto de elementos implicados en el servicio asistencial de una sociedad. Desde su perspectiva, éste “involucra todo lo que una sociedad tiene y hace en relación con este proceso y sus manifestaciones” (Saforcada, 2008, p. 49). En tal sentido, se incluyen en sus componentes los
fenómenos, acciones, conocimientos y prácticas que caen dentro de la responsabilidad y el área de incumbencia de las instituciones, los profesionales y los técnicos de la salud avalados por las leyes pertinentes de instancias de gobierno de instancias legislativas y/o de instancias judiciales (Saforcada, 1999, p. 43).
El empleo de este modelo explicativo, permite construir una lectura integradora y sistémica del fenómeno de estudio, la cual resulta clave para revisar y enriquecer el abordaje y las acciones dirigidas a los adolescentes que se encuentran en esta situación, desde la salud. Si bien se ha encontrado una serie de documentos oficiales (MSP, 2007) que describen la intencionalidad política de un cambio en la modalidad de atención sanitaria, el éxito de cualquier programa de intervención se juega en el campo concreto de aplicación, donde el establecimiento de un vínculo caracterizado por el respeto y la confianza, es fundamental si se pretende emprender el camino hacía el cambio y la transformación social. Esto podría estar indicando que, más allá de los parámetros sanitarios vigentes o los lineamientos de una política sanitaria determinada, es necesario conocer las opiniones que los actores involucrados presentan.
De acuerdo a los objetivos perseguidos en el presente trabajo, se analizará con mayor detenimiento el componente intersubjetivo general, el cual es considerado por Saforcada (1999, 2008) uno de los elementos que producen mayor ineficacia e ineficiencia en el actual sistema de salud de la mayor parte de los países latinoamericanos. Asimismo, la implicancia de este componente en el contexto definido por la situación que establece el embarazo en la adolescencia, resulta clave para identificar las oportunidades de cambio dentro del abordaje sanitario hasta ahora instrumentado.
El componente intersubjetivo general, es definido como el
espacio virtual que se genera a partir de la interacción cotidiana entre el componente formal (profesionales y técnicos) y el componente informal (usuarios del sistema)”. Asimismo, se destaca que es el área donde se da el “... intercambio entre las subjetividades de los integrantes de cada uno de estos dos componentes (Saforcada, 2008, pp. 53-54).